茶屋ケ坂動物病院

一般診療から心臓・外科疾患の高度医療まで対応

深夜12時まで夜間緊急診療体制を撮っています。緊急時にはご連絡下さい。052-773-1866

紹介による診療について~動物病院様へ~

このページは獣医療関係の方を対象としたものです。一般の飼い主様向けのページではありませんのでご注意ください。

紹介により来院される場合は、以下の「紹介フォーム」にご記入いただくか、FAXをお送りください。

送信用FAX(PDFファイル)ダウンロードはこちら

ご紹介から診察までの流れ

  1. 紹介フォームの記入・送信(FAX可)
    ※この時点で当院からの返信はありません。
    飼い主様より当院へご予約のお電話をいただくようお伝え下さい。
  2. 飼い主様より予約のお電話
  3. 予約日に診察
  4. 診察内容をご報告

紹介フォーム

※すべて必須項目となりますのでご注意ください。

貴院名
担当医
住所 郵便番号:例)464-0003

都道府県: (必須)

市町村番地など:

マンション・アパートなど:
TEL 例)052-773-1866
FAX 例)052-773-7488
飼い主様氏名
TEL 例)052-773-1866
住所 郵便番号:例)464-0003

都道府県: (必須)

市町村番地など:

マンション・アパートなど:
ペットお名前
年齢
体重 g
動物(品種)
性別
避妊
症状および治療経過
仮診断
緊急性の有無
現在の投薬内容
既往歴
予防歴
診察希望日 (1)  月  日
(2)  月  日
(3)  月  日

詳細な検査結果等がございましたらご記入ください。

※ 基本的に無麻酔・無鎮静下で検査を実施しますが、血液検査(心臓バイオマーカー含)を実施しますので当日朝の絶食をお願い致します。

※ 検査当日朝の内服は通常通り行って頂いてかまいません。

今一度、ご入力頂いた内容をご確認ください。
内容に間違いが無ければ、< 送信する >ボタンをクリックしてください。

スタッフが確認しだい、こちらからお電話させて頂きます。